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2018專家共識:降鈣素原指導抗菌素治療

2018專家共識:降鈣素原指導抗菌素治療

2018-09-30 08:24:42

2018專家共識:降鈣素原指導抗菌素治療

背景:降鈣素原(PCT)是反應細菌感染的敏感的生物標志物,其用途是減少重癥監護室中抗菌素的使用時間。在各種臨床環境中使用PCT都需要專業的指導,所以我們邀請了一組專家參與共識的制定,目的是指導使用PCT并提高膿毒癥患者的規范管理。

方法:在綜合各類文獻綜述后,由麻醉學和重癥醫學,傳染病,內科學,呼吸病學,臨床微生物學,檢驗醫學,臨床藥理學和方法學等14位專家組成的專家組通過改良的德爾菲法提供專家意見。

結果:根據急診、普通病房、外科病房或重癥監護病房感染管理的不同情況或環境,評價PCT在診斷、預后和抗菌管理方面的適用性。同樣,對PCT使用的時機進行了評價。

結論:PCT的使用適用于評估抗菌素的降級和停藥。在這種情況下,應使用可重復的,高靈敏度的分析。然而,在包括急性呼吸道感染在內的特定情況下,抗菌素治療的啟動或升級不應僅依靠PCT的改變。應結合臨床和影像學檢查結果,疾病嚴重程度和患者個體化的評估,正確解釋PCT結果。

介紹

抗菌素耐藥性的日益普遍是全球化趨勢。據估計,到2050年,由于抗菌素的耐藥性,每年將有1000萬人死亡??咕匚;饕怯捎誑咕乩撓沒蜆仁褂?。事實上,據報道,在多達30%-50%的抗菌素處方中,使用的時機、劑量或持續時間是錯誤的??咕卮Ψ焦?,反過來,可能與增加成本,不良事件和延長住院時間有關。另一方面,膿毒癥或膿毒癥休克患者可能需要盡早啟動抗菌素使用。在針對危重患者的一些研究中,任何抗菌素治療時機的延遲都與死亡率的增加有關。

降鈣素原(PCT)是一種普遍存在于人體器官和組織中的降鈣素前體。幾個特征賦予PCT作為細菌感染生物標志物的關鍵作用。首先,在膿毒癥的急性期,PCT產生通常上調。第二,細菌感染后PCT通常迅速達到峰值水平,其峰值與刺激強度相關。第三,PCT半衰期短,因此在感染控制后通常迅速下降*正常。根據這些特征,表明PCT作為細菌感染的標志物,具有良好的敏感性和特異性。此外,PCT與減少抗菌素使用、排除細菌感染,早期抗菌素降級或停用相關。

盡管有如此積極的結果,PCT的使用更應該規范化。更具體地說,在不同的臨床決策中使用PCT與改善抗菌素的使用和結果以及限制成本的關系仍然未知。為了滿足在各種臨床環境中PCT的規范化使用,我們邀請了一組專家參加共識的制定,目的是指導使用PCT并提高膿毒癥患者的規范化管理。

材料和方法

該共識由多學科團隊管理,包括麻醉學和重癥醫學,傳染病,內科學,呼吸病學,臨床微生物學,檢驗醫學,臨床藥理學和方法學專家。

共識進程

于2017年1月進行。專家評估了PCT在不同臨床環境中的使用時機。此外,還評估了PCT作為診斷,預后或抗菌藥物使用的敏感性。它包括如下過程。在第*輪中,專家根據他們的知識和經驗分享他們的意見。發表不同觀點之后對文獻進行自由討論。在討論過程中,只有高靈敏度抗體測定(BRAHMS·PCT抗體測定)被接納。這些分析顯示了結果的可重復性和高可靠性。

在第*輪中,兩位傳染病專家和一位臨床藥理學專家提出了一系列問題及相應的建議,這些建議再提交給專家組。這些問題旨在評估PCT在不同臨床環境中的適用性,包括急診科(ED),重癥監護病房(ICU)和內科病房,呼吸內科和傳染病科。預先給出的建議在第*步包括二分選擇(即是或否),其次要基于專家意見,相關臨床試驗或兩者共同來確定。在第二輪,專家小組匿名回答問題,不受其他建議的影響。經過自由討論和分析建議后,進行了第三輪審核,專家們回答了他們的問題,并有機會根據董事會的回應對其進行更改。

協商定義的截止值≥80%。根據指示和證據水平達成的協議,國家健康和臨床卓*研究所的指導方針,在不同情景中使用或不使用PCT的建議按三個確定性分類:(i)“必須”和“ 不得“,(ii)”應“和”不應該“和(iii)”可以。


結果

專家評估了PCT在不同臨床環境中的使用時機。此外,還評估了PCT作為診斷,預后或抗菌藥物使用的敏感性。

一般考慮

為了正確解釋PCT結果,應適當結合臨床和影像學,疾病嚴重程度和患者特征。

在診斷為感染的患者中,PCT應用于鑒別預后不良的患者。在這種情況下,隨著時間的推移,血清濃度趨勢比單個測量更準確。通常用于診斷膿毒癥的截止值(>0.5ng/mL)是不準確的,應該根據具體的環境、感染部位和潛在疾病的嚴重程度而定制。

急診科

根據專家的意見,在急診室和/或急診室的設置中,PCT應該用于區分細菌感染與非細菌感染或非感染過程。因此,PCT應該是包括在緊急情況/緊急情況下可能需要的生化室測試中。

內科、呼吸內科和傳染病科

在普通病房收治的非危重病人,如內科或傳染病科,PCT應該用于診斷可能需要及時抗菌素治療的細菌感染。

在未達到膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標準的社區獲得性肺炎患者中,PCT可用于啟動抗菌素治療。

在慢性阻塞性肺疾?。–OPD)急性加重期,PCT可用于診斷多重細菌感染。

在未達到膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標準的社區獲得性肺炎患者中,PCT可作為預后不良的指標。

在非危重患者中,抗菌素治療48小時后PCT增加不能提示抗菌素需要升級。

在這種情況下,應及時監測PCT水平,指導治療終止。

ICU或重癥患者

在重癥監護病房中,應使用PCT來識別需要及時接受抗菌素治療的患者。

此外,PCT應用于識別預后不良的患者。在后一種情況下,必須隨時間分析PCT血清水平趨勢。 但是,兩個連續樣本之間的時間范圍應根據不同的臨床情況進行調整。

在重癥患者中,抗菌素治療48小時后PCT增加不得用于支持治療升級。

在ICU中,PCT必須作為抗菌管理的工具。隨著時間的推移監測PCT水平指導停藥及時機。

在ICU中,PCT也必須用于接受腎臟替代治療的患者。 但是,應根據臨床,影像學,微生物學和生物學謹慎解釋PCT意義。

外科手術患者和腹腔感染患者

腹腔手術后的患者感染,即使懷疑術后腹膜炎,PCT也應用來指導抗菌素治療——相反,在術后腹內感染的患者中,PCT持續增長需要重新定義其與感染的相關性。

–在急性壞死性胰腺炎患者中,應長期監測PCT水平以評估抗菌素升級或停用。然而,在這類病人中,PCT支持抗菌素升級的*精確的截止值仍有待確定。

討論

在這一專家共識中,我們評估了PCT在不同臨床環境中的適用性。我們還評估了關于PCT作為診斷和/或預后以及作為抗菌藥物管理工具的專家意見。

PCT被認為是診斷細菌感染敏感的生物標志物,也是不同環境下確診膿毒癥的早期標志物,包括急診病房、普通病房、外科病房和ICU。在以前的薈萃分析中,包括30例報告及3244例患者,PCT在膿毒癥診斷中的總體敏感性、特異性及可操作特性的(ROC)曲線下面積分別為0.79、0.77和0.85。盡管文獻中提出的證據水平很高,但專家小組尚未就PCT在支持診斷COPD急性加重期或細菌多重感染中的作用達成一致。在這種情況下,人們認為臨床癥狀、患者的病史和影像學檢查結果應該優于生物標志物的結果。如前所述,這個結果可能有助于引起關于PCT在下呼吸道感染診斷中作用的爭論。在以前的多中心研究中,下呼吸道感染患者隨機分組,根據PCT或臨床經驗來啟動和停止抗菌素使用。PCT組患者的總抗菌素暴露率顯著降低,而兩組不良反應發生率相似。我們的共識符合美國現行傳染病學會關于醫院獲得性肺炎或呼吸機相關性肺炎的指導方針,這項研究并不認為PCT與何時開始抗菌素治療相關。

PCT使用的一個重要原因是針對危重患者的抗菌管理,以減少抗菌素治療的時間。在一項包括621例病人在內的非手術重癥患者,PCT指導有助于縮短病程,并且無抗菌素治療不良事件。此外,在*近的一次試驗中,1575名ICU患者隨機分配到接受PCT的指導抗菌素治療組。在本組中,所有患者均停止強制性抗菌素治療,結果顯示PCT下降*基線的80%或血清PCT水平低于0.5μg/L,該組抗菌素使用顯著降低,28天和1年死亡率顯著降低。作者對后一結果的假設是PCT可排除細菌感染的存在,從而更準確地診斷非感染過程。這一觀察通過呼吸道感染患者隨機試驗薈萃分析和瑞士隨機試驗的二次分析進一步得到了證實。在后者的研究中,充血性心力衰竭患者隨機化分配,PCT組PCT低于0.25μg/L,且不良反應發生率顯著降低。除了降低抗菌素的使用,一些成本效益分析顯示,PCT指導治療與減少ICU和非ICU住院時間有關,并且總體醫院成本節省范圍從368英鎊到3268英鎊不等。*后,在一篇基于隨機試驗的薈萃分析數據評估成本影響模型的論文中,使用PCT治療急性呼吸道感染與100萬人群的標準護理相比產生的成本節約可達70萬美元。

這項工作的另一個重要結果是,在ICU和非ICU患者中,抗菌素治療48小時后PCT的增加并不代表抗菌素增加。在一項丹麥多中心隨機試驗中,證實基于PCT的指導增加抗菌素治療與提高生存率無關。此外,這種策略導致抗菌素消耗增加,ICU住院時間延長,因此是不明智的。然而,*近的一項隨機多國試驗表明,觀察4天PCT值從基線下降≥80%與28天死亡率下降相關。此外,本研究評估PCT的短期變化作為死亡率的預測因素,并發現28天內死亡的患者PCT值平均比基線增加30%。相比之下,存活的患者沒有顯示任何PCT值增加。值得注意的是,這項研究的結果并沒有達成共識。

PCT作為診斷感染敏感性和準確性*適的截止值一直是爭論的焦點。對于下呼吸道感染,0.15~0.25μg/L通常被認為是適當的。然而,腹內感染患者和ICU血流感染患者的不同臨床經驗表明,在這些情況下應考慮更高的截止值。在后一種情況下,較高的截止值可能有助于區分細菌和真菌感染。值得注意的是所有文獻均采用基于BRAHMS·PCT抗體的高靈敏檢測方法,具有較強的重現性。這些檢測結果的重復性非常重要,特別是PCT的指導用于抗菌藥物管理時。在這種情況下,通常使用嚴格的截止值來決定抗菌素治療的開始或終止。

進一步調查和限制的領域

需要進一步研究各個領域和限制進一步的研究來解決PCT使用的幾個方面??悸塹剿梅治雋槊舳雀叩鬧匾?,尤其在腹腔內感染,包括急性壞死性胰腺炎的細菌多重感染中,應調查和確定特定的截止值。大多數隨機臨床試驗已在急性呼吸道感染患者中進行。因此,具體的應用在其他臨床方案中治療升級或降級仍有待評估。此外,免疫缺陷患者被排除在大多數臨床試驗之外,因此包括這一共識工作的發現在內的大多數現有證據不能應用于免疫缺陷宿主患者。

總之,在這一專家共識中,PCT使用的幾個方面已經被評估和解決。專家認為PCT是ICU和非ICU患者細菌感染的重要標志物。它的使用可能適合于抗菌素降階梯和停藥。然而,在特定情況下,包括急性呼吸道感染,抗菌素治療的開始或增加不應該僅僅基于PCT水平。總的來說,在每一個臨床方案中,應仔細評估臨床和影像學表現、評估疾病的嚴重性和患者的特征以正確解釋PCT結果。



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