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2018-05-02 08:26:19

PCT是近年來普遍使用的細菌感染生物標志物,其*初在ICU中使用較為廣泛,由于臨床價值明顯,漸推廣到其它科室。其在全身細菌性感染診斷和鑒別、對療效的監測和預后判斷等領域,相比傳統的WBC、CRP以及各種炎癥反應因子(IL-2\IL-6\細菌內毒素)更有臨床實用價值。關于PCT的臨床應用方面論述繁多,但尋根溯源,其應用情景可歸納為以下三點,更深入的研究多為此三個情景基礎上的、針對不同基礎疾病,PCT是否適用,或應適用何種水平的截斷值方面的細化:
1. 在膿毒癥的診斷、病情監測及預后評估中,PCT相比其它炎癥因子,擁有更高效能
早在2001年,就有研究顯示,如將PCT納入sepsis的診斷標準,即可將診斷正確率從0.77(單純使用臨床診斷模式)提高到0.94。Wacker等人在《柳葉刀》(Lancet)雜志上的一個納入30個研究,共3244例的薈萃分析表明,PCT用于鑒別Sepsis和其它原因所致的SIRS,其敏感度是77%,特異度是79%。中國專家共識亦推薦,如果懷疑膿毒癥,應立刻檢查PCT。當PCT濃度升*2~10ng/ml時,很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克,具有高度器官功能障礙的風險;當PCT濃度超過10ng/ml時,高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克,并常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡風險.PCT<0.05ng/ml的患者細菌感染的可能性非常小,也幾乎不會發生血流感染。既往可能還會有PCT與CRP、IL-6、IL-8等在膿毒癥中的診斷價值的比較研究,但多個研究顯示出PCT在此領域優勢明顯,目前臨床上基本上不會將CRP等與PCT相提并論。
除診斷外,動態監測還有助于判斷膿毒癥患者的預后。經過有效的抗感染治療,膿毒癥患者24h后循環中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相關,PCT水平持續增高或居高不下者提示預后不佳。據統計分析,膿毒癥患者PCT在72h內下降>80%,其病死率的陰性預測值約為90%,經治療后PCT仍繼續增高或不下降時,對病死率的陽性預測值可達50%。
2. PCT可用于指導抗生素治療
PCT由于其細菌感染時升高,而病毒感染時不升高或僅輕度升高的特性,被廣泛用于輔助判斷發熱是否為細菌感染引起,以及是否需要使用抗生素。這方面的研究早期比較集中于呼吸道感染。2016年中國急診重癥肺炎實踐專家共識推薦如下:

既往在ICU里,除與膿毒癥診斷相關應用外,PCT一般僅用于判斷抗生素療效,停藥應用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究顯示出不良效應,雖然這兩個研究在設計方面均廣受批評,但其不良效應無疑是給PCT在ICU里指導抗生素的停用方面蒙上一層陰影。但是,2016年有一個里程碑式的SAPS研究,其納入了1546例ICU患者,策略是當PCT濃度與峰值相比下降80%及以上,或PCT<0.5ng/ml時即予停用抗生素,結果顯示使用PCT指導ICU患者的抗生素停用是安全的,研究顯示使用該策略不僅能減少治療時間和用藥量,并且28d的病死率較對照組降低了5%(20%,25%,P=0.012),1年的病死率降低了7%(36%,43%,P=0.018),推測病死率下降可能是與降低抗生素使用時間、減少抗生素毒性損害所致。當期的主編評論亦認為,此研究將使PCT的地位在ICU相關指南里進一步加強。
PCT亦用于輔助判斷抗生素療效,一般認為,若PCT在治療開始的72h內每天較前一天下降30%以上,認為治療有效,可繼續使用原抗生素方案;如果治療*初幾天內PCT水平不降,提示該治療方案效果不佳,應結合臨床情況調整治療方案。

3. PCT可用于鑒別發熱原因及病原體
PCT在鑒別發熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。當各類病原體感染時,PCT與之的相關性為:細菌>真菌;寄生蟲>支原體;衣原體、結核桿菌>病毒。即使較嚴重的支原體、衣原體、結核桿菌、病毒感染,PCT水平多數僅達到或低于局部細菌感染水平,部分還處于正常水平。PCT與感染程度、炎癥活動度的相關性為:全身細菌、真菌感染>系統性感染>非感染性MODS;SIRS>局部細菌感染>器官移植;嚴重創傷及大手術>病毒等非細菌感染>非細菌炎癥(如風濕病、急性水腫型胰腺炎等)、惡性腫瘤。上述的比較不是絕*的,只是相對而言,不同資料有差異,但體現了PCT對細菌感染程度有*強相關性,與炎癥活動的相關性較弱,這是其與CRP等炎癥標志物的差別,也是其優點、臨床應用的基礎所在。
在自身免疫性疾病時(如炎癥性腸病、顳動脈炎、SLE及痛風等),雖然多種細胞因子表達增多,但PCT一般不會增高。但韋格納肉芽腫的患者,沒有合并感染時PCT也可增高*1ug/L,類風濕關節炎患者PCT也有輕度增設。在鑒別自身免疫性疾病是否合并感染時,PCT比CRP更有意義,PCT的敏感度和特異度均為75%,而CRP的敏感度為95%,但特異性只有58%。在系統性紅斑狼瘡患者治療過程中再次出現發熱,PCT可作為一個非常好的標志物,用來鑒別是狼瘡活動還是繼發細菌感染,當PCT≥0.5ng/ml時強烈提示合并細菌感染,但PCT未增高并不能完全排除感染。
中性粒細胞減少癥合并感染時PCT的誘導受到抑制而僅輕度增高,完全性中性粒細胞減少癥的患者PCT生成減少,僅為正常的1/2-1/3。因此建議用較低的界值來評估此類患者是否合并細菌感染(0.1-0.25ng/ml)。此類患者合并嚴重膿毒癥時,PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。
結 語
PCT在臨床應用日漸增多,在不同的科室、病種中其應用情景都有所不同,但其應用基礎是由以上三個特性所衍生。隨著研究的深入,日后在不同病種中可能相應的截斷值會有所不同,以使對不同病種分別有更高的特異性和敏感性,亦更為方便不同科室臨床醫生的日常使用。
參考文獻:略
浙公網安備 33062402000538號
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